Já na classificação da OMS de 2013 dos tumores ósseos e de partes moles, as duas entidades são fundidas, e o termo hemangiopericitoma é considerado sinônimo obsoleto do tumor fibroso solitário. Hoje há bases moleculares sólidas apoiando a identidade dos dois. 

No site, havíamos definido casos de hemangiopericitoma com base nas imagens de flow void proeminentes na ressonância magnética e na positividade para CD34 nos TFS e negatividade nos HPC.  Contudo, ao reanalisar nosso material, ficou claro o alto grau de  imbricamento morfológico entre ambos.  Aqui, apresentamos uma súmula dos casos de cada diagnóstico, com o entendimento de que distinção entre TFS e HPC é, na realidade, artificial. Clique para textos sobre tumor fibroso solitário e hemangiopericitoma (1) (2) e para novos textos sobre tumor fibroso solitário do SNC e extrapleural.

A seguir, nossa experiência em 7 casos de TFS e 3 casos de HPC : 
TFS :neuroimagem, macro, HE e colorações especiais, imunohistoquímica. 
HPC :neuroimagem, macro, HE e colorações especiais, imunohistoquímica, microscopia eletrônica. 
 

Em aumento panorâmico, chamam a atenção vasos dilatados tortuosos, com ramificações irregulares. O tecido neoplásico em si é sólido, densamente celular, o que confere tonalidade basófila difusa ao corte. 

Neoplasia muito celular, composta por pequenas células fusiformes em arranjo irregular ou estoriforme.  Já em pequeno aumento, chama a atenção a intensa vascularização, com vasos calibrosos e dilatados, de paredes finas, contorno ovalado ou irregular, por vezes lembrando 'chifres de veado' ou 'de rena' (staghorns, em inglês). 

O calibre dos vasos, que não sofreram colapso após a retirada do tumor, sugere alto fluxo, compatível com as imagens de flow void em ressonância magnética (clique para exemplos) e que prenuncia copioso sangramento cirúrgico. 

Como já comentado no TFS, o Masson realça áreas ricas e pobres em fibras colágenas, com resultados praticamente idênticos. 

O anticorpo demonstra a riquíssima vascularização deste hemangiopericitoma, através da marcação das células endoteliais dos capilares.  As células neoplásicas neste exemplar foram negativas. 

Tumor fibroso solitário (TFS) do sistema nervoso central é raro e classificado como mesenquimal não meningotelial.  Admite-se que se origine em fibroblastos CD34 positivos localizados na dura-máter e tecido conjuntivo perivascular. Tumores intraventriculares derivariam do componente mesenquimatoso do plexo coróide. 

Incidência. Ocorrem em adultos sem predileção por sexo. 

Achados clínicos são inespecíficos e dependem da topografia e volume do tumor.  Em neuroimagem, aparecem como massas sólidas, geralmente aderidas à dura-máter, que se impregnam por contraste. São virtualmente indistinguíveis de meningiomas, embora o sinal da cauda dural, considerado característico destes, não seja comum nos TFS. 

Macroscopicamente, são massas sólidas, lobuladas, bem delimitadas e esbranquiçadas. Aqui também a semelhança com meningiomas é acentuada. 

Histologicamente, os TFS são constituídos por células fusiformes ou ovaladas, com núcleo de cromatina variavelmente frouxa ou densa, e citoplasma róseo de limites imprecisos. Habitualmente há regularidade celular, sem pleomorfismo nuclear, mitoses ou necrose. A quantidade de tecido intersticial, significando riqueza em fibras colágenas / reticulínicas, é variável, com áreas hiper- e paucicelulares por vezes observadas em justaposição.  A vascularização é abundante, constituída por capilares finos com paredes extremamente delgadas, não raro formadas apenas por uma camada de células endoteliais. Podem ocorrer áreas com vasos maiores, dilatados, em ramificação irregular, comparada a ‘chifres de veado’, como também observado nos hemangiopericitomas. 

Em imunohistoquímica, TFS são positivos de forma difusa e intensa para vimentina, CD34, CD99 e BCL-2, que são usados para firmar o diagnóstico. Habitualmente, EMA, citoqueratinas e proteína S-100 são negativos, mas podem mostrar positividade focal em alguns casos, o que não invalida o diagnóstico.  Na literatura, o índice Ki-67 é mencionado como < 2%, mas observamos valores entre 5 e 10% nos nossos casos. 

O diagnóstico diferencial com meningiomas geralmente não apresenta dificuldades, dado que estes se caracterizam pela ocorrência comum de redemoinhos, corpos psamomatosos, bem como fibras colágenas espessas entre as células. São também caracteristicamente positivos para EMA e negativos para CD34. 

Bem mais difícil é a distinção entre os TFS e os hemangiopericitomas (HPC). A convergência morfológica é tamanha que cresce a suspeita de que sejam a mesma entidade, ou pontos de um espectro.  Histologicamente, a arquitetura e morfologia das células é virtualmente superponível. Os vasos dilatados, tortuosos e de paredes finas, não raro com ramificação em chifres de veado (staghorn branching) são encontrados em ambos.  Nos casos que examinamos, o termo hemangiopericitoma foi aplicado àqueles que mostravam na RM imagens de flow void marcantes, indicando um caráter quase angiomatoso do tumor. Imunohistoquimicamente, admite-se que os TFS são CD34 positivos nas células, enquanto os HPC seriam negativos. Mas este argumento é frágil, pois tanto nos casos que classificamos como HPC como TFS há áreas CD34 positivas e negativas. 

Biologia molecular.   Evidência recente veio reforçar a semelhança entre estas entidades, mostrando que tanto TFS como HPC meníngeos mostram fusão dos genes NAB2 e STAT6, localizados em grande proximidade no cromossomo 12q13.  NAB2 é uma proteína nuclear moduladora de transcrição gênica, e STAT6 é um transdutor citoplasmático de sinal e ativador de transcrição. A fusão resulta numa proteína quimérica na qual o domínio repressor de NAB2 é substituído pelo domínio carboxi terminal de STAT6. A expressão nuclear da parte carboxi terminal de STAT6 pode ser identificada por imunohistoquímica. 

Esta anormalidade genética sendo encontrada em ambos os tipos de tumor (TFS e HPC) favorece fortemente que se tratem de uma só entidade, e que diferenças entre eles, como o grau de vascularização e a positividade para CD34, sejam secundárias e de menor importância. No trabalho  de Schweizer et al., a realocação nuclear de STAT6 foi detectada em 35/37 hemangiopericitomas, 25/25 tumores fibrosos solitários meníngeos, e em 0/87 meningiomas. 

É digno de nota que, enquanto na classificação de tumores do sistema nervoso da OMS (2007), TFS e HPC são tratados em capítulos distintos, ambos são considerados variantes de uma mesma entidade na Classificação da OMS de tumores de osso e partes moles (2013). Naquele capítulo, hemangiopericitoma é considerado sinônimo (obsoleto) de TFS extrapleural. 

Fonte:  Rogerio F, Queiroz LS.  Intracranial solitary fibrous tumor with atypical histologic features and distant bone metastases.  Brain Pathology Case of the Month - November 2014 (publicação prevista para março 2015). 

Outras referências. 

• Bisceglia M, et al.  (2011) Solitary fibrous tumor of the central nervous system: a 15-year literature survey of 220 cases (August 1996-July 2011). Adv Anat Pathol 18:356-392.
• Bouvier C, et al. (2012) Solitary fibrous tumors and hemangiopericytomas of the meninges: overlapping pathological features and common prognostic factors suggest the same spectrum of tumors. Brain Pathol 22:511-521.
• Chmielecki J, et al. (2013) Whole-exome sequencing identifies a recurrent NAB2-STAT6 fusion in solitary fibrous tumors. Nat Genet 45:131-132.
• Fletcher, C. D.M., Bridge, J.A, Lee, J-C. (2013) Extrapleural solitary fibrous tumour. In: WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone, Volume 5, 4th Ed. Fletcher, C. D.M., Bridge, J.A., Hogendoorn, P., Mertens, F (eds.),  IARC Press, Lyon. pp. 80-2. 
• Paulus W, Scheithauer BW, Perry A (2007) Mesenchymal, non-meningothelial tumours. In: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System, 4th Ed.  Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK (eds.), IARC Press, Lyon. pp. 173-177. 
• Schweizer L, et al. (2013) Meningeal hemangiopericytoma and solitary fibrous tumors carry the NAB2-STAT6 fusion and can be diagnosed by nuclear expression of STAT6 protein. Acta Neuropathol 125:651-658.
• Tihan T, et al.  (2003) Solitary fibrous tumors in the central nervous system. A clinicopathologic review of 18 cases and comparison to meningeal hemangiopericytomas. Arch Pathol Lab Med 127:432-439.

Tumor fibroso solitário extrapleural é um tumor mesenquimatoso ubiquitário, do tipo fibroblástico, com padrão vascular de ramificações proeminentes do tipo hemangiopericitoma. No passado, a maioria destes tumores era denominada hemangiopericitoma. 

Incidência. Ocorrem na maior parte em adultos entre 20 e 70 anos, sem predileção por sexo. 

Localização.  40% no tecido subcutâneo, tecidos moles profundos de extremidades, região de cabeça e pescoço (especialmente órbita), parede torácica, mediastino, pericárdio, retroperitônio, cavidade abdominal. Outras – meninges, inclusive medula espinal, glândula salivar, pulmão, tiróide, fígado TGI, adrenal, rim, bexiga, próstata, canal espermático, testículo, osso e pele.  Há uma variante formadora de gordura que afeta os tecidos moles profundos de várias localizações, inclusive extremidades inferiores (coxa), tronco, regiões abdomino-pélvicas (especialmente retroperitônio), cabeça e pescoço. 

Clínica / macro. Os tumores apresentam-se como massas bem delimitadas, indolores e de crescimento lento. Quando grandes, podem dar sintomas compressivos na cavidade nasal, órbita e meninges. Há tumores malignos localmente infiltrativos. Medidas vão de 1 a 25 cm. (mediana 5 -8 cm). Consistência firme. Em corte, são multinodulares, esbranquiçados. Áreas hemorrágicas ou mixóides são incomuns. 

Micro.  TFS mostram áreas hiper e hipocelulares separadas por bandas espessas de colágeno hialinizado, às vezes lembrando quelóide. Os vasos são de paredes finas e ramificados, lembrando os hemangiopericitomas. As células neoplásicas são ovóides a fusiformes, com citoplasma róseo relativamente escasso e limites imprecisos. Os núcleos são vesiculosos com cromatina dispersa. Raramente, células epitelióides ou rabdóides podem ser encontradas focalmente. Pode haver áreas mixóides, áreas de fibrose e mastócitos. Mitoses raramente excedem 3 por 10 campos de grande aumento. 

TFS malignos são usualmente hipercelulares, com aumento no índice mitótico (>4/10 campos de grande aumento), atipia citológica variável, necrose e margens infiltrativas. O índice mitótico parece ser o de maior importância prognóstica. Pode haver transição para áreas de sarcoma de alto grau. 

IH.  Células tumorais são caracteristicamente positivas para CD34 (90-95% dos casos), Há positividade para EMA e SMA (smooth muscle actin ou 1A4) em 20-35% dos casos. Reatividade focal e limitada tem sido relatada para S-100, queratinas ou desmina.  Mutações em p53 são raras, mas hiperexpressão foi observada em áreas sarcomatosas. 

Prognóstico.  A maioria dos casos é benigna, mas o comportamento pode ser imprevisível. Cerca de 10% são agressivos, com recidivas locais e à distância muitos anos após cirurgia. Não há correlação estrita entre histologia e prognóstico. Índice mitótico elevado é o melhor indicador de agressividade, assim como tumores maiores que 10 cm e invasão das margens. Tumores apenas com atipias têm comportamento incerto.  Lesões no tronco e nas meninges tendem a ser mais agressivas que as nos membros. Metástases são mais freqüentes em pulmões, ossos e fígado. 

Fonte:  Fletcher, C. D.M., Bridge, J.A, Lee, J-C. (2013) Extrapleural Solitary fibrous tumour. In WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone, Volume 5, 4th Ed. Fletcher, C. D.M., Bridge, J.A., Hogendoorn, P., Mertens, F.  IARC Press, Lyon. pp. 80-2.