(Malignant peripheral nerve sheath tumor,  MPNST). 

Incidência.  MPNSTs correspondem a cerca de 5% dos tumores malignos de partes moles.  Sua identificação baseia-se em a) origem em um nervo;  b) em um neurofibroma ou c) associação com NF1.  Fora destas situações, o diagnóstico depende da comprovação imunohistoquímica ou ultraestrutural.  A maioria mostra feições de diferenciação schwannóide, mas muitos são francamente anaplásicos e/ou combinam características fibroblásticas ou perineuriais. 

Denominação.  O termo MPNST é considerado mais apropriado que ‘neurofibrossarcoma’ ou 'schwannoma maligno'. Este último é particularmente enganoso, pois muitos MPNST não têm qualquer semelhança com schwannomas. Além disso, origem de um MPNST em um schwannoma é extremamente rara. 

Clínica.  Geralmente MPNSTs ocorrem em adultos jovens ou na meia idade, 15% em crianças. Os associados a NF1 (2 a 5%) são mais precoces. Cerca de 10 a 20% ocorrem em locais previamente irradiados, com latência média de 15 anos. 

Macro.  A maioria dos MPNSTs afeta nervos espinais grandes, sendo o ciático o mais comum.  Geralmente excedem 5 cm e são circundados por uma pseudocápsula formada pelos tecidos adjacentes infiltrados. São raros em nervos cranianos, com preferência pelo trigêmeo e vestíbulo-coclear.  Geralmente originam-se sem lesão prévia (de novo) e não em schwannomas. 

Ao corte, são acinzentados, homogêneos, com áreas intercaladas de necrose ou hemorragia. Para exame histológico aconselha-se um corte para cada cm de tumor em medida longitudinal, para identificar nervo ou neurofibroma associado e para determinar quando as margens proximal e distal se negativam.  Tumores paraespinais freqüentemente mostram extensão proximal às raízes. 

Micro.  MPNSTs mostram maior variação histológica que qualquer outro tumor de partes moles e sua natureza neural pode não ser evidente na HE.  Colaboram na identificação a associação com um nervo ou gânglio, ou neurofibroma localizado ou plexiforme.  Os tumores são altamente celulares, constituídos por células fusiformes mitoticamente ativas, com núcleos hipercromáticos e citoplasma eosinófilo. Cabem como diagnósticos diferenciais : sarcoma sinovial, fibrossarcoma e fibrohistiocitoma maligno.  Há tumores com células epitelióides imitando carcinoma ou melanoma, componente glandular, escamoso, neuroendócrino, ou mesenquimal, como rabdomioblastos, cartilagem ou osso.  A grande maioria são tumores histologicamente de alto grau com elevado índice mitótico e necrose.  Só 15% têm feições menos malignas. Nestes, a distinção contra neurofibromas ‘celulares’ ou ‘com alterações degenerativas’  pode ser  difícil.  Poucas mitoses e atipias nucleares não devem ser supervalorizadas. 

Imunoistoquímica.   S-100  é reativa em 30-65% MPNSTs, com a proporção diminuindo em tumores mais malignos, em que as células positivas podem ser raras. CD57 (Leu7) é também variável e reflete diferenciação schwannóide. Vimentina é positiva em virtualmente todos tumores de partes moles, e só é útil para confirmar a imunoviabilidade do tecido. 

Gênese.  Desenvolvimento de um MPNST é um processo de múltiplas etapas, iniciado pela perda de uma ou ambas cópias do gene NF1, seguido por perda de uma ou ambas cópias de um gene supressor tumoral, como p53.  Marcação pelo anticorpo p53 pode chegar a 80%. 

Fonte. Burger, PC, Scheithauer BW, Vogel FS.  Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings.  4th Ed. Churchill Livingstone, New York, 2002.   pp 624-8.